Kathrine O. Østensvik, Inger Elise Skauen og Birgitte Gjerløw

Dette er artikkel nr. 2 om SMART traumebehandling. Den første finner du her.

Foreldre som har barn til behandling på Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk (ÅBUK) har ofte over lang tid stått i en krevende omsorgsoppgave. Som vi gjorde i artikkel 1 omtaler vi også i denne artikkelen omsorgsgivere/de som har daglig omsorg for barnet, som foreldre. På samme måte som vi behandlere jobber mot en tryggest mulig relasjon til barnet, jobber vi også med å trygge og støtte foreldrene. Vi har med oss en systemisk familieforståelse. Vi ser alle handlinger og atferd i lys av den kontekst de eksisterer i (Johnsen og Torsteinsson, 2012 og Frøyland, 2017). For at barnet skal få hjelp må vi derfor jobbe tett med foreldrene. Vi må være lyttende og ta på alvor deres synspunkter og behov. Vi ønsker at omsorgspersonene skal kunne hjelpe og støtte barnet sitt, derfor er også de deltakende i behandlingen som tilbys. 

Øivind Hovland

«The other 23 hours» 

Psykologen Howard Bath (2018) er spesielt opptatt av å fokusere på de timene i døgnet hvor barnet ikke er i terapirommet. Med det forstår vi at behandling med et individfokus ofte ikke vil være tilstrekkelig. De bærende elementene i barnets liv ligger i systemet rundt barnet og hos omsorgspersonene. Nordanger og Braarud (2017) understreker at utviklingstraumatiserte barn trenger omsorg i store doser. Den må gis på flere sosiale arenaer samtidig, gjennom mange repetisjoner. Derfor er det viktig at vi også involverer det utvidede nettverket rundt barnet, som skole, fritidsarenaen, institusjonen, storfamilien og andre. Prosessen barnet har sammen med terapeuten i SMART-rommet er viktig, men det er hvordan barnet blir møtt på de ulike hverdagsarenaene som ofte vil få aller størst påvirkning på utvikling og funksjonsnivå.

Relasjonell regulering

Barn som har utviklingstraumer trenger i større grad enn andre relasjonell reguleringsstøtte. Johannesen og Bakken (2020) understreker at utviklingstraumatiserte barn har et sensitivt stressresponssystem, og derfor «smittes» lettere av uro. Samtidig har mange av disse barna en atferd som kan oppleves provoserende eller utfordrende. Voksne kan derfor ofte få behov for å korrigere eller irettesette. Andre barn kan bli redde eller trekke seg unna. Det gjør at mange opplever mindre positiv relasjonell kontakt med andre. Vi ender altså med å gi det motsatte av det disse barna trenger (Johannesen og Bakken, 2020).

Bruce Perry (1995) beskriver hvordan «states becomes trates»; når barnet er i en stressrespons, over lang tid vil hjernen etter hvert tilpasse seg og det skapes varige endringer som kommer til uttrykk i barnets fungering og utvikling. En nyttig visuell metafor kan være hvordan mange repetisjoner lager veier i hjernen som bygges større og raskere fram til de blir brede motorveier. Hjernen formes av bruken, det vi bruker mest er lettest tilgjengelig for oss. For barn som har vært utsatt for mye stress og traumer, er det laget brede veier uten hindringer til alarmsystemet. En del av behandlingen er derfor å gi nye, trygge erfaringer, slik at nye mønstre eller veier i hjernen innarbeides og alarmsystemet blir mindre trigget. Vi kan se for oss at vi starter med en krokete skogssti som med mange repetisjoner bygges ut til en større og bredere vei som lettere brukes. Det er mindre innsats som skal til for å skape endringer i barneårene, før veiene har blitt brede motorveier og blitt brukt i mange år (Nordanger og Braarud, 2017).

Kunnskap gir økt trygghet

Foreldrene må selv være innenfor sitt toleransevindu for å gå inn i prosessen sammen med barnet og ha kapasitet til emosjonelt å inntone seg både under behandlingen og i etterkant. Nettopp derfor er det viktig å skape forståelse for hva barnet trenger på alle arenaer. Foreldresamtaler med plass til foreldrenes reaksjoner, spørsmål og tanker er viktig. Vi har gjort oss flere erfaringer med at det har vært helt nødvendig at omsorgspersonene har tilstrekkelig med avlastning, støttetiltak og forståelse rundt seg. Derfor er det også viktig å ha fokus på det utvidede nettverket av både familiære og profesjonelle hjelpere. 

Foreldre beskriver ofte utfordrende atferdsuttrykk uten åpenbar sammenheng med traumeminnene (Warner og Finn, 2020). Atferdsuttrykkene som vises hjemme kan være de mest krevende å stå i. Barnets uforutsigbare reaksjoner kan gjøre at foreldrene unngår sosiale settinger og dermed blir mer sårbare da nettverket blir stadig mer begrenset. Dette kan handle om at barnets voldsomme reaksjoner noen ganger kan skade søsken eller kjæledyr, eller de kan komme i konflikt med andre barn på fritidsaktiviteter. Disse vanskelige atferdsuttrykkene kan bli barnets måte å kommunisere sine opplevelser på. Det som kommer fram i SMART-rommet kan gjøre at foreldrene ser barnets atferdsuttrykk hjemme i nytt lys og møter dette som traumereaksjoner. 

Når foreldre lærer om toleransevinduet og får innsikt i barnets reaksjonsmønstre, lærer de også bedre å kjenne sine egne reaksjonsmønstre i møte med barnet. I familiesamtalene knytter vi dette teorigrunnlaget opp mot erfaringer gjort i SMART- rommet med deres barn slik at barnet kan få hjelp og støtte av foreldrene til å regulere seg. I samtaler får foreldre kunnskap om hvordan de kan forstå barnets sitt, og de kan få konkrete innspill til hva de kan prøve ut i praksis. Vi oppfordrer foreldre til å selv prøve ut hvordan et vektteppe, ligge på magen over en yogaball eller å gynge sakte fra side til side kan roe kroppen. Det å ligge med hodet lavere enn hjertet kan for mange bidra til å senke puls og hjelpe kroppen inn i en avslappet tilstand. Vuggende bevegelser som stimulerer vestibulærsansen hjelper kroppen tilbake i balanse. Balanseøvelser som å stå på ett bein eller balansere på et hinder, gjør at vi automatisk søker innover og samler oss -puls og pust roer seg for at vi skal konsentrere oss om å holde balansen. Når kroppen samler seg på denne måten, påvirker dette også videre tanker og følelser som da kan oppleves mer samlet og det kan være lettere å konsentrere seg (Warner og Finn, 2020). 

Med sansene og kroppen som inngang i SMART traumebehandling

Traumer som en tilstandsskift­forstyrrelse

Felles for de fleste av barna vi møter er at de strever med overganger, evnen til sømløst å gå fra en tilstand til en ny er forstyrret (Bræin et al., 2022). Dette kan vi se både i store overganger som fra hjem til skole, ut og inn fra friminutt, men også i situasjoner som kanskje ikke alltid tydelig fremstår som overganger for de som er rundt barnet. Dette kan være å stå opp om morgenen, gå inn og ut av dusjen, at årstidene og været skifter eller at flere barn kommer inn i leken man allerede er i gang med. Det å starte opp og avslutte en aktivitet er også ofte en vanskelig overgang. Livet er fullt av overganger og situasjoner som krever skift av aktiveringsnivå. Det er derfor ikke vanskelig å tenke seg at barn som har utfordringer knyttet til sanseintegrasjon og store reguleringsvansker strever i mange ulike situasjoner.

Et behandlingsmål i SMART er at barnet kan være i, og endre tilstand på en sammenhengende og fleksibel måte som passer med situasjonen (Warner og Finn, 2020). I bedringsprosessen kan foreldre for eksempel fortelle om at barnet har blitt lettere å få opp og på skolen på morgenen eller at det er mindre konflikter rundt hverdagslige gjøremål som å dusje eller at det blir mindre konflikter med venner eller søsken. Dette er alle tegn som vi terapeuter tolker som at barnet har fått økt sin kapasitet eller utvidet sitt toleransevindu, samt har en bedre evne til å tilpasse seg situasjonen de er i. 

SMART-blikk i nettverk­sarbeidet med «Noah»

Som i artikkel 1, følger vi her også den fiktive gutten «Noah» 12 år. Skolemøter og samarbeidsmøter med andre instanser ble viktig i jobben rundt Noah. Assistenten på skolen kunne ofte se hvordan Noah «gikk i frys»; han koblet ut og stivnet i kroppen når det skjedde uforutsette ting eller det var mange mennesker til stede. Vi la en plan sammen med Noah for hva som kunne være hjelpsomt i disse situasjonene. I tillegg oppfordret vi til å legge inn sansemotorisk stimulering gjennom skoledagen. Det kunne være at assistenten inviterte til bevegelser eller å gå en tur når det var mulig. Noah kunne da få styrket kontakt med egen kropp mens han kunne se og føle på ting i naturen. I SMART-rommet hadde vi sett at Noah kunne bli avflatet, mimikkløs og kunne til og med miste følelsen i beina når han var overveldet. Det var derfor en fordel om Noah kunne gå barbeint dersom temperaturen tillot det. På slutten av gåturene kunne assistenten forslå en balanseøvelse for å hjelpe Noah til å samle seg. I klasserommet kunne Noah ha en taggete ball som assistenten minnet han på å bruke for å massere føttene. Slik fikk han hjelp til å øke kontakt med beina og «vekke kroppen». Assistenten kunne etter en stund med disse tiltakene se at Noah stolte mer på henne og søkte til henne for reguleringsstøtte.

Øivind Hovland

Utfordringer i arbeidet

I SMART-rommet jobbet vi med å få fram Noahs kraft. Målet var at han kunne bli kjent med følelsene sine, koble på seg selv og stå mer fram. I samtaler med foreldre og i møter med andre i systemet rundt Noah fortalte de mot slutten av behandlingsløpet at Noah sa mer ifra, han fremsto mer tilgjengelig, mer innenfor sitt toleransevindu. På skolen og hjemme var det lettere å se hvem Noah var, han viste mer interesse og nysgjerrighet og delte mer med foreldre. Det hadde samtidig blitt et større trykk hjemme som følge av at Noah ga mer uttrykk for hva han følte. Han viste i økende grad sinne mot foreldrene og kom med mange anklager og uttalelser om at de ikke ivaretok ham. Dette var tøft å stå i for foreldrene. 

Noah hadde tidligere vært en stille og rolig elev på skolen, men kunne nå plutselig gå ut av klasserommet når han var i situasjoner han følte han ikke mestret. Han kunne også stikke av fra skolen. Frustrasjonen i systemet økte, det kunne se ut som at Noah hadde fått det verre og relasjonen med foreldre ble vanskeligere. Når vi setter dette i sammenheng med utviklingen på SMART-rommet, kunne dette forstås som at Noah hadde fått mer kontakt med seg selv, sine ønsker og behov. Noah har opplevd mye i sitt unge liv som han ikke har fått reagere på og bearbeide når det skjedde. Når han nå koblet seg på seg selv, var det mange og store følelser som kom. Dette tok han ut på foreldrene. Da det ble som mest vanskelig, flyktet han fra situasjonen. Tidligere ville han sannsynligvis reagert med å koble seg fra følelsene sine, være nummen og likegyldig – uten å forvente noe fra menneskene rundt seg. Vi tolket derfor både dette «nye» sinnet og det å rømme fra situasjonen som et skritt i riktig retning. Han hadde fått mer kontakt med følelsene sine og reagerte på dem samtidig som han beskyttet seg selv i større grad. Noah viste også at han ikke lenger var uten forventninger til dem rundt seg. Han søkte nå en respons fra andre når han uttrykte hvordan han hadde det. Vi merket at Noah i større grad brukte språket for å beskrive hva han følte og hva han trengte for å kjenne seg trygg, selv om det noen ganger var harde, sinte ord som ble brukt. 

Det var svært viktig å få formidlet nok kunnskap og forståelse til systemet rundt for at dette ble tolket som et riktig skritt i en bedringsprosess og ikke et større problem. Hans «nye» atferdsuttrykk med sinne og flukt ble mer krevende for de rundt å håndtere og utfordret systemet på en helt annen måte og krevde en ny tilnærming. Dette var et vel så viktig arbeid som å jobbe med Noah i SMART-rommet. Dersom menneskene rundt Noah nå ikke sto støtt, var vi redde for at han skulle stenge seg av på nytt, miste sin spirende tillit til menneskene rundt seg og kanskje bli enda mer lukket og vanskelig å få i kontakt igjen. Vi som behandlere jobbet tett med foreldrene for å støtte dem, men like viktig var det å få på plass gode avlastningstiltak gjennom kommunen slik at foreldrene også fikk gode pauser hvor de kunne hente seg inn. Etter hvert som Noah fortsatte videre i sin behandling, fikk han gjentakende opplevelser av å bli tålt og ivaretatt når han hadde det vanskelig. Det ble gradvis færre situasjoner hvor Noah mistet kontroll over sinnet sitt eller stakk av fra skolen.

Avslutningstanker

I møte med barn som strever trenger vi en innholdsrik verktøykasse med ulike terapeutiske metoder. Barn klarer ikke alltid å sette ord på tanker og følelser, nettopp derfor er en kroppslig tilnærming i terapi så viktig. Vi har sett at det å skape kunnskap og forståelse av barnet sammen med foreldre og nettverk kan føre til at barnet blir møtt på en mer hensiktsmessig måte. Det kan være krevende og vanskelig for omgivelsene å forstå hva de ser; at det de kan oppfatte som barnets problematferd er en form for regulering. Ved å flytte fokus til hva Noah trengte ble det skapt større robusthet i systemet. Problematferd ble omtalt som mestringsstrategier og ble da også møtt med større forståelse og raushet. 

Vi ønsker at barn skal oppleve og kjenne å være trygge og til stede i kroppene sine og i livet, nettopp for at de kan fortsette sin utvikling. Barn er fortsatt i utvikling! Vi har erfart at den kroppslige SMART traumebehandling nettopp tilbyr og treffer på dette. 

Spesialisthelsetjenesten har lenge blitt kritisert for ikke å gi tilstrekkelig helsehjelp til barn og unge med tilknytningstraumer (Barneombudet, 2018; Kayed et al., 2015) Fra internasjonalt hold, fremmet ved blant annet Ogden og Fisher (2006), er det kroppsorienterte perspektivet inn i behandling i vekst, kroppen må tas med. 

SMART-metoden kom til Norge våren 2019 og det er seinere etablert flere SMART-rom både i barnevernstiltak og spesialisthelsetjenesten. Metoden anses som lovende, og forskning på metoden startet i vinter i regi av forskningsavdelingen ved Vestre Viken. Vi ser fram til å lese resultatene. Vi brenner for at SMART traumebehandling skal bli mer tilgjengelig som behandlingsform, også i BUPP som tillegg til eksisterende terapiformer.