Kathrine O. Østensvik, Inger Elise Skauen og Birgitte Gjerløw

SMART står for Sensory Motor Arousal Regulation Treatment og er en traumebehandling som finner sted i et sanse- og bevegelsesrom. Behandlingsformen er primært utviklet for utviklingstraumatiserte barn, men kan også være nyttig for andre med reguleringsvansker. Utgangspunktet for behandlingen er antakelsen om at barnets kropp søker til det den trenger for å heles, på samme måte som et fysisk sår som gror av seg selv. Smart-rommet, sammen med terapeutens spesifikke ferdigheter, fasiliterer og støtter opp om barnets helende reise.

Om forfatterne

Kathrine O. Østensvik

Privat

Klinisk vernepleier og familieterapeut. Ansatt ved Åsebråten barne- og ungdompsykiatriske klinikk, ÅBUK. Prosjektleder for implementering av SMART ved ÅBUK.

Inger Elise Skauen

Privat

Klinisk barnevernspedagog. Har Master i familiebehandling og er klinisk spesialist i familieterapi. Tidligere ansatt ved Åsebråten barne - og ungdomspykiatriske klinikk. Jobber nå som lektor i barnevern ved Høgskolen i Østfold

Birgitte Gjerløw

Privat

Klinisk barnevernspedagog. Sensorimotorisk psykoterapi (SP), modul 1. (starter med modul 2, juni 2026). Har vært sentral i etableringen av SMART-rom ved Åsebråten barne- og ungdompsyk. klinikk, ÅBUK. Jobber nå som behandler i Bupp Sarpsborg med permisjon fra ÅBUK. Har der tatt initiativ til å gjøre ett pilotprosjekt med SMART og er i en prosess med ledelse med ønske om å få SMART-rom etablert der.

Øivind Hovland

Behandlingsrommet har utstyr som trampoline, store puter, huske, noe å snurre rundt på, tyngdeteppe, taggete baller, noe å balansere på, med mer. Utstyret brukes for å gi barnet ulike sensoriske input og aktiviteter som former og hjelper barnet med utvikling av strategier for selvregulering (Warner og Finn, 2020).

I SMART-rommet kan traumematerialet komme fram gjennom bevegelse og kroppslige uttrykk. Gjennom bevegelse skjer det en kobling til traumeminnene (Bræin et al., 2022). SMART er en kroppslig tilnærming til somatisk regulering, traumebearbeiding og tilknytningsbygging. Disse tre elementene eller «trådene» jobbes det med vekselvis og samtidig, med mål om å utvide barnets toleransevindu. Figuren under viser hvordan «traumebearbeidingstråden» har samme størrelse etter hvert som de to andre «trådene» blir større og toleransevinduet utvides. På samme måte er det ønskelig at barnet skal kunne utvikle seg videre, mens traumene gradvis opptar mindre plass i barnets liv (Warner og Finn, 2020).

SMART-spiralen (Warner og Finn, 2020 gjengitt i Bræin et al. 2022) 

Ruth Elise Henden

Våre rammer

Barn blir henvist til Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk (ÅBUK) når de har behov for utvidede og mer fleksible rammer for hjelp enn hva en poliklinikk (BUPP) kan tilby. Gjennom miljøterapi har vi mulighet til å bli kjent med barna i ulike settinger, deres interesser og styrker. Behandlingen tilrettelegges av et tverrfaglig team bestående av psykologspesialist og/eller barnepsykiater, miljøterapeut og familieterapeut. 

Gjennom to artikler følger vi den fiktive gutten «Noah» 12 år. Han har en livsreise og utfordringer som har likhetstrekk med flere av barna som mottar behandling i barne- og ungdomspsykiatrien. I den første artikkelen gis det et innblikk i hvordan vi jobber med «Noah» i SMART-rommet og hvordan vi kan ta med elementer herfra over i det miljøterapeutiske arbeidet. I den andre artikkelen ønsker vi å si noe om viktigheten av å ha med denne kunnskapen i arbeidet med familie og nettverk. Vi omtaler de som har daglig omsorg som foreldre.

Noah

Noahs traumeerfaringer gikk tilbake til svært tidlig alder, da han var for liten til å kunne kjempe eller flykte fra farene. Kroppen måtte i stedet skjerme seg fra det som skjedde ved å «skru seg av» og slutte å føle. Dette hadde skjedd så mange ganger at kroppen raskt og ubevisst valgte denne måten å reagere på. Terapeutene observerte at Noah ofte ikke klarte å reagere i situasjoner der noe var vanskelig. Han virket i stedet mer avkoblet og kunne bli fjern i kontakten. Dette fikk store konsekvenser for Noah i livet han skulle leve her og nå. Han opplevde å ikke ha kontakt med seg selv og sin kropp, kjente ikke sine egne følelser og ble ofte opplevd som likegyldig og vanskelig å bli kjent med. Han svarte ofte «vet ikke» eller «samme for meg» og slet med å sette grenser.

I samarbeidsmøtene med ulike instanser var det påfallende hvor lite de som kjente Noah kunne beskrive han. Det var ingen som helt kunne si noe om hva han egentlig ønsket og trengte. Sosial omgang med jevnaldrende var vanskelig. Med en slik fungering og så lite kontakt med seg selv var han også mer utsatt for å oppleve flere episoder med utnyttelse og nye traumeerfaringer. 

Selv helt basale behov som å legge merke til at han måtte på do, kjenne sult eller kulde, var noe Noah hadde skrudd av. Han gjorde lite for å ivareta seg selv og egen kropp.

Utviklingshierarkiet

Små barn finner roen ved bevegelse, lukt, stemme og rytme fra sine omsorgspersoner. Slike mikrosamspill og stimuleringer er viktig for barnets evne til sanseintegrasjon, som betyr å kunne sortere og balansere mellom de ulike sansene. Dette legger grunnlaget for at barnet etter hvert skal utvikle evnen til å regulere seg selv (Nordanger og Braarud, 2017). Uten dette mister også barnet muligheten til å bli kjent med seg selv, sine følelser og identitet. Barn som ikke får denne grunnleggende sanseprosesseringen eller som opplever overgrep eller andre traumer, kan bli forstyrret i utviklingen oppover i hierarkiet. Derfor er det viktig at terapeuten støtter opp om denne kroppslige utforskningen som tidligere har blitt avbrutt. Det kan bety at en bruker tid på mikrobevegelser, for eksempel å utforske fingre og kjenne på ett underlag, som ett spedbarn, selv om barnet er blitt ungdom.  

Nederst i hierarkiet ligger grunnlaget som gir mer motstandskraft oppover, som et hus som må bygges på en solid grunnmur (Warner & Finn, 2020).

Warner og Finn, 2020 gjengitt i Bræin et al. 2022, fritt oversatt til norsk av forfattere. 

Ruth Elise Henden

Sansetråden

I SMART-rommet legges det ifølge Warner (2020) særlig vekt på tre primære sanser som danner grunnlaget for evne til regulering og opplevelse av seg selv her og nå: 

Den taktile sansen (berøringssansen). Berøring kan være triggende for traumeminner. Barn som har opplevd traumer kan ofte være undersensitive eller oversensitive for berøring. Gradvis eksponering innenfor hva barnet tåler kan være til hjelp.  

Vestibulærsansen (også kalt hjernens GPS) er sentral for utvikling av balanse, stabilitet og koordinasjon. Ulike aktiviteter i SMART-rommet stimulerer denne sansen. Balansetrening kan ha en samlende effekt. Mange barn liker å ligge i huske i SMART-rommet og blir da ofte mer tilgjengelig for samtale. 

Muskel og leddsansen. Fysiske aktiviteter hvor barnet bruker kroppen sin bidrar til økt kontakt med de ulike delene av kroppen og til verden rundt. (Warner Warner & Finn, 2020., Bræin et al., 2022). 

Terapeuten følger med på hva slags stimulering barnet søker eller unngår, ser etter endringer i tilstand, hvordan ulike sanseinput påvirker barnets aktivering og hvor barnet er i sitt toleransevindu. Terapeuten tilstreber å følge barnets initiativ; hvordan barnet hopper på trampolinen, kaster seg i putene, snurrer rundt på snurrebrettet før barnet gradvis søker mer roligere stimuli som å huske raskt fram og tilbake før farten sakkes, barnet legger seg kanskje ned i husken og kan ta imot tilbud om et vektteppe over seg.

Terapeuten tilpasser seg barnets aktiveringsnivå for å være med i en gradvis nedregulering som styres av barnet. Motsatt kan man i en annen setting starte med små, forsiktige bevegelser sammen med barnet for å gradvis koble på mer og større deler av kroppen for en oppregulering ut ifra hva barnet viser av initiativ og hva barnet tåler. Terapeuten ser hva barnet søker til for å regulere seg i SMART-rommet og kan ha med seg denne kunnskapen videre i miljøterapien. Terapeuten kan så legge til rette for at barnet skal kunne få flere gjentakende erfaringer med kroppslig regulering. Toleransevinduet brukes som et visuelt bilde for å forklare over- og underaktivering, og hvordan man kan jobbe med regulering (Nordanger og Braarud, 2017). Toleransevinduet er et bilde på vår tåleevne til å mestre de krav som møter oss i livet. Det er midt i vinduet det er godt å være. Da er vi til stede i oss selv, vi kan tenke, reflektere, føle og forholde oss til andre. Når vi er langt utenfor vårt toleransevindu, aktiveres vårt alarmsystem med responser som kamp, flukt, frys og underkastelse.

I ytterste konsekvens kan man koble seg fra kroppen og slutte å føle. Alarmsystemet reagerer instinktivt og responderer dårlig på verbale stimuli. Vi klarer derfor ikke å snakke oss til fornuft når vi er langt utenfor toleransevinduet. Da er det sansene våre som best registrerer om vi er trygge. Vi kan hjelpe kroppen til å roe seg på lignende måte som vi ville roet ned et lite barn; med rytmiske bevegelser som å vugge fram og tilbake, å bli pakket godt inn og snakket til med en trygg, rolig stemme (Nordanger og Braarud, 2017).   

(Figur hentet fra Nordanger og Braarud, 2017)

Ruth Elise Henden

Traumetråden

Traumetemaer kan uttrykkes på ulikt vis; i ord, lek, relasjon, atferd og gjennom kroppen. Traumatiske responser sitter i kroppsholdning, i skjelett og i muskelstrukturene. Det går raskere å endre disse mønstrene i ung alder (Warner og Finn, 2020).  

Det er ikke uvanlig at traumetemaer vises raskt i SMART-rommet. Innenfor rammen og mulighetene SMART-behandlingen gir, greier barnets kropp ofte selv å søke til det den trenger for å løse opp i kroppslige forsvarsresponser som ikke lenger er hensiktsmessige, eller forsvar som aldri var mulig å fullføre under overgrep. Barnets opplevelse av nok fysiologisk og psykologisk trygghet med terapeuten er her helt essensielt.

Noah kom inn i SMART-rommet, han la seg umiddelbart på magen i huska mens han trakk seg fram og tilbake med armene, med økende kraft. Terapeuten ba han legge merke til hvilke muskler som ble aktivert. Han sa at han først la merke til føtter, bein og så magen. Resten av kroppen var helt slapp. Terapeuten fokuserte på kraften i føtter, bein og mage. Hun ba Noah om å legge merke til hva kroppen fortalte. Hun inviterte ham til å finne sin kraft, retning og hva kroppen ønsket å gjøre videre. Noah selv lagde stor fart, snudde seg og satte seg brått opp med armer i beskyttelse.

Terapeuten hentet en stor pute, som en kroppslig invitasjon som kunne gi motstand til kraften han nå mobiliserte med hele kroppen sin. Noah slo mot puten som terapeuten holdt fram med all sin kraft. Terapeuten viste at hun var med han, «kroppen din vet hva den trenger», formidlet hun. Hun inviterte ham til å bruke stemmen om han ønsket. «Nei, nei, nei!», sa Noah med høy stemme og med hele sin kropp, sterk og samlet. Noah pustet ut, som etter en stor kraftanstrengelse. Han smilte, formidlet at det kjentes veldig godt ut i kroppen. Terapeuten fikk avslutte med å pakke ham inn i tyngdetepper. Noah lå lenge i huska, nå ville han prate.

Terapeuten fikk en sterk følelse av at dette ble en kroppslig forløsende opplevelse for Noah. Kroppen fikk gjøre motstand på en måte som den ikke var i stand til å gjøre for å beskytte seg under et av overgrepene; «the act of triumph» (Ogden et al., 2006).

Miljøterapi

Erfaringene fra SMART-rommet gir oss en mulighet til å spisse miljøterapien slik at den gir mer av det barnet trenger gjennom flere repetisjoner i løpet av dagen og på flere arenaer i barnets liv. Vi har kalt det å ha med seg «SMART-blikket». Tilgang på små tyngetepper, ulike baller og ting å fikle med for å kunne aktivere sansene finnes i avdelingen. Noah fant en favorittball han kunne klemme på når han syntes det var vanskelig å «komme i gang» også ellers i løpet av dagen. Slike små tiltak kunne være med på å styrke kontakten med egen kropp ved at han forsiktig startet å kjenne etter mer og mer. 

I miljøterapien forsterket vi det Noah tydelig sansesøkte i SMART-rommet. Det var viktig å ta inn over seg hans etter hvert tydelige og enorme behov for å få massivt taktilt trykk og å bli omsluttet, noe som var kjent at Noah ikke hadde fått nok av i sine første leveår. Noah fikk derfor alltid tilbud om et vektteppe når han så på TV på kvelden. Når han skulle legge seg, fikk miljøterapeuten etter hvert virkelig omslutte han omsorgsfullt med dyne som ble trykket godt rundt han med et vektteppe oppe på dyna. Foreldre fikk gradvis overta denne rollen. Foreldre ble gradvis tryggere, og kunne ta initiativ til kontakt med gutten sin selv om han ofte avviste dem. Foreldre forsto at de måtte gi overdrevent mange opplevelser av at de var der for ham. De ble etter hvert tryggere på å prøve ut dette hjemme. Disse erfaringene var viktige for å styrke deres tilknytning.

Barn med utviklingstraumer fungerer ofte på et langt lavere nivå aldersmessig enn biologisk alder skulle tilsi (Nordanger og Braarud, 2017). I det miljøterapeutiske arbeidet hadde terapeuten et gjennomgående fokus på å være leken, utforskende og forsterke barnets forsøk på å være i kontakt med kroppens signaler. Målet er å øke kontakten med egen kropp, tanker og følelser. Etter den forløsende timen i SMART-rommet, skjedde det en merkbar endring fra Noah sine tendenser til underaktivering til at vi så mer kraft og at han opplevdes mer påkoblet i kropp og følelser.

Tilknytningstråden

En vesentlig del av terapien var å jobbe med tilknytning. Terapeuten tar ansvar i relasjonen og lar seg ikke avvise, tåler barnet og bidrar med dette med nye relasjonelle erfaringer. Samtidig jobbet vi aktivt med å støtte foreldre og Noah sin tilknytningsprosess. Ved brudd i kontakten ga vi foreldre innspill til hvordan de kunne reparere og hjelpe til med å regulere både seg selv og Noah. Det var en prosess for dem å forstå hvorfor de ikke skulle ha aldersmessige forventninger, men å møte Noah som om han var langt yngre (Nordanger og Braarud, 2017). Dette innebar å sitte på fanget, gynge, leke småbarnlig lek, bli strøket på ansiktet, leke og utforske små baller og ligge inntil hverandre. Noah trengte foreldre som tålte han og som var større og sterkere. Vi inviterte til ulike barneleker som gjemsel, tampen brenner og lek i gymsal, som stimulerte nysgjerrighet, fryd og glede. Det å bli funnet av foreldre i gjemsel, kunne være magisk.

Utviklingstraumer

Nyere hjerneforskning antyder at alvorlig stress og belastninger fra tidlig alder kan danne nevrologiske endringer i hjernen som gir økt risiko for en rekke ulike psykiske lidelser og andre helseplager (Teicher & Samson, 2016).

Traumer som ikke kan anerkjennes og erkjennes kan heller ikke leges. Disse traumene kan imidlertid komme til uttrykk i ulike helseproblemer (Kirkengen & Næss, 2021). De sammensatte vanskene kan komme til uttrykk som reguleringsvansker beskrevet som utviklingstraumer.

Reguleringsvanskene kan påvirke fungering fra et helt grunnleggende nivå som å regulere sanseinntrykk, appetitt og temperatur til evnen til å regulere oppmerksomhet, konsentrasjon, følelser og problemløsning (Nordanger og Braarud 2020).

Barna som er utviklingstraumatisert vil ofte ha problemer med å kjenne etter og tolke det som skjer i kroppen. De kan miste, eller aldri ha fått grunnleggende tillit til andre. Det var merkbart i møte med Noah ved at han stadig avviste og unngikk kontakt lenge i forløpet. 

Øivind Hovland

Noahs utvikling

For Noah har det å koble seg fra kroppen sin og ikke kjenne etter, vært en nødvendig og ubevisst mestrings- og overlevelsesstrategi fra tidlig i livet. Når Noah er i bevegelse med kroppen og i økende grad kommer i kontakt med hva den forteller, blir han mer vital, fleksibel, mer fornøyd og tilgjengelig for kontakt. Den største endringen skjedde etter den kroppslige forløsningen i SMART-rommet. Gradvis så vi tegn til at Noah hadde mer kontakt med egen kropp. Han kunne si mer ifra når han var sulten og når han var kald. Han viste fram musikk han likte og tok initiativ til å lage ting med hendene sine. Stemmen hans gikk fra å være monoton til å få flere toner. Han ga mer blikkontakt og kroppen hans ble mer høyreist. Han kunne i større grad forklare hva som skjedde med han og da også hva han trengte for å bli mer trygg. Med dette viste han en økende tillit til at menneskene rundt ham ville møte ham på sine behov. Han kom mer fram som menneske og var lettere å bli kjent med og lettere å forstå. 

Noah er ikke «ferdig behandlet», han trenger mennesker rundt seg med «SMART-blikk» som evner å gi det Noah trenger.