Håkon Johansen, Annette Bjerkenes, Rebecca Krogh, Jon Kristian Kolstad, Gro Merete Høyum-Johansen

I denne artikkelen deler vi erfaringer med å utvikle en forenklet modell for opplæring i å lede scenariotrening på forhåndssamtale. Forhåndssamtale er samtale mellom helsepersonell og en person med alvorlig og livsforkortende sykdom. Hensikten med samtalen er å sette personen i stand til å definere ønsker for framtidig medisinsk behandling og omsorg og til å diskutere dette med familie og helsepersonell. Gjennomføring av forhåndssamtale bidrar til å oppfylle nasjonale målsettinger om åpenhet om døden, medvirkning, personsentrert praksis og ivaretakelse av pårørende (Helse- og omsorgsdepartement, 2020, 2020a, 2020b; Olsen et al., 2024).

Personer med utviklingshemming som har en alvorlig og livsforkortende sykdom, har som alle andre alvorlig syke behov for å formidle tanker, ønsker og bekymringer knyttet til å være alvorlig syk og å nærme seg avslutningen av livet. De har behov for tilrettelagt informasjon ut fra deres kognitive og språklige funksjonsnivå, og personell som tilrettelegger forhåndssamtalen har behov for økt kompetanse (FN-sambandet, 2013; Helsedirektoratet, 2022).

Deltakerne i opplæringen har vært helsepersonell i sykehjem, hjemmetjeneste, sengepost på sykehus og tjeneste for personer med utviklingshemming. Prinsippene for personsentrert praksis og prinsippene for voksne personers læring er valgt som et gjennomgående fokus i artikkelen. Personsentrert praksis innebærer å ta utgangspunkt i å se hvordan de vi samhandler med opplever verden og hvilke behov, preferanser og ønsker de har, og å la disse innsiktene være styrende for hva vi gjør i samhandlingen (McCormack et al., 2023).

Helsefaglig simulering

Personsentrert undervisning tar sikte på å legge til rette for at den som skal lære noe, medvirker i læringsaktiviteten og tar ansvar for egen læring. Undervisningen skal fremme nysgjerrighet og ønske om å lære. Læringsmålene bør samsvare med det den som lærer finner meningsfullt og trenger i sin yrkesutøvelse (Barrett-Lennard, 1998). Gjennom personsentrert undervisning forløses et kreativt potensial. Den som lærer får økt bevissthet om egen læreprosess. Han eller hun lærer å lære, og arbeidsplassene får en mulighet til å utvikle en kultur for læring (Barrett-Lennard, 1998). Personsentrert undervisning vil være i tråd med prinsipper for voksne personers læring der læringen knyttes tett til den lærendes praksishverdag og behov for ny kunnskap og nye ferdigheter. Og den som lærer stimuleres til å ta ansvar for egen læring (Knowles et al., 2025).

Helsepersonellkommisjonens rapport peker på «fortløpende, systematisk arbeid med kompetanseutvikling og livslang læring for ansatte» og den framholder simuleringstrening som en effektiv måte å lære på (NOU, 2023). Helsefaglig simulering er en anerkjent pedagogisk metode og brukes i økende grad som kompetansehevende tiltak i helsetjenesten, og er i utgangspunktet et middel for å oppnå bedret pasientsikkerhet. Denne treningsformen er opprinnelig hentet fra flybransjen, og der øving og trening av sammensatte ferdigheter i praksis er livsviktige i forhold til å lette og lande et fly, også i kriser (Helmreich, 1991).

Helsefaglig simulering gir godt læringsutbytte for læring av komplekse ferdigheter, og metoden egner seg godt for både erfarne og mindre erfarne deltakere (Chernikova et al., 2020). I simuleringen trenes det på ferdigheter som for eksempel å håndtere akutt forverret helsetilstand, kommunikasjon med pasient og pårørende eller samhandling i et tverrfaglig team. En fasilitator planlegger og leder simuleringen. Fasilitator er en erfaren fagperson som har gjennomført «train-the-trainer»-opplæring i helsefaglig simulering (SimOslo, 2025).

Første fase i simuleringen er brif der læringsmål og scenarier med hendelsesforløp og roller blir forklart. Neste fase er gjennomføring av scenariet. Deltakerne bør gå inn i de rollene de har som yrkesutøvere. I tillegg til de aktive rollene vil også noen deltakere få oppgaven å være observatører. Den siste og viktigste fasen er debrif. Deltakerne går selv gjennom sine tanker om utførelsen av scenariet og reflekterer over hendelsesforløpet og kommunikasjonen sammen med fasilitator. Til sist legges det vekt på hva deltakerne tar med seg tilbake til egen praksishverdag av læring og hva de eventuelt trenger å øve mer på i sitt arbeid (Oslo universitetssykehus, 2024; Ødegaard et al., 2015).

En personsentrert tilnærming til simulering vil innebære at deltakere i simulering blir sett og anerkjent også når de er uerfarne og mangler trygghet. Trygghet i rollen som fasilitator er vesentlig for å gjøre deltakerne i simuleringen trygge og for å gjennomføre simuleringen på en god måte (Edmondson, 1999; USHT Innlandet, 2023).

I opplæring av fasilitatorer i helsefaglig simulering får fasilitatorene en dybdeforståelse av simulering som metode og praktisk øvelse på å fasilitere simulering uavhengig av emnet for simuleringen. I vår scenariotrening på forhåndssamtale bruker vi metoden hentet fra helsefaglig simulering. Vi bruker uttrykket instruktør i stedet for fasilitator for å tydeliggjøre at instruktørene får en opplæring begrenset til å lede scenariotrening på forhåndssamtale. Gjennom klasseromsundervisning og refleksjon får de en dybdeforståelse av hva forhåndssamtale er, prinsipper for helsefaglig simulering og praktisk øvelse på å lede scenariotrening.

Forenklet opplæring

Ved Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold har vi tilbudt erfarne vernepleiere, sykepleiere og helsefagarbeidere en forenklet opplæring i å lede scenariotrening på forhåndssamtale. Opplæringen foregikk i tre omganger i perioden 2022-2024, og undervisningsopplegget ble endret flere ganger med utgangspunkt i erfaringene vi høstet underveis. Bakgrunnen for å velge en forenklet opplæring i å lede scenariotrening på forhåndssamtale var dels å gjøre det enklere for tjenestestedene å sende medarbeidere på kurs og dels det faktum at vi i Østfold har begrenset kapasitet på opplæring av fasilitatorer for helsefaglig simulering. Opplæring av fasilitatorer krever seniorfasilitatorer som har lang erfaring, som vi har få av i fylket. Opplæring av fasilitatorer for helsefaglig simulering i Østfold foregår på Høgskolen i Østfold og på Sykehuset Østfold, og egne medarbeidere på henholdsvis høgskolen og sykehuset blir prioritert for opplæring. Ansatte i kommunens helse- og omsorgstjeneste får dermed i liten grad tilbud om simuleringstrening.

I den første omgangen med opplæring i 2022 deltok seks virksomheter i to kommuner i Østfold (tjeneste for personer med utviklingshemming, hjemmesykepleie og sykehjem). Vi gjorde en kartlegging på forhånd av deltakerne for å få et bilde av hvilken erfaring de hadde fra før med forhåndssamtale og opplæring av egne kolleger, og deltakerne som virksomhetene meldte på til opplæringen hadde erfaring som beskrevet over om enn i varierende grad.   

Vi gjennomførte et digitalt oppstartsmøte og et kurs med fysisk deltakelse over fem timer for å lære å lede scenariotrening på forhåndssamtale. Deltakerne trente i grupper med scenarier som var ferdig utarbeidet og tilpasset tjenestestedene de kom fra. Noen av markørene i scenariene var eksterne ressurspersoner. Deltakerne byttet på å trene på instruktørrollen og å være markør og observatør. Kursleder formidlet betydningen av å være trygg selv for å gjøre andre trygge, og forsøkte å dempe deltakernes engstelse for egen prestasjon. I gjennomføringen av kurset erfarte vi at markøren må tilpasse utfordringen i scenariet til deltakernes trygghet og dessuten at instruktøren evner å gi instrukser til markøren. Det kreves altså at instruktør og markør samarbeider godt, og at markøren er følsom for om deltakerne viser tegn på trygghet eller utrygghet.

For flere av deltakerne var undervisningsopplegget ikke tilstrekkelig for å gjøre dem trygge og klare for å gjennomføre scenariotrening med egne kolleger. For å øke tryggheten ytterligere gjennomførte vi læringsøkter med instruktørene ute på arbeidsplassene.

Noen deltakere på kurset har gjennomført scenariotrening med egne kolleger, mens flere deltakere ikke har kommet i gang. Årsakene er flere. Noen opplevde scenariotrening som for uvant og ga uttrykk for at «dette med rollespill blir for vanskelig». Det at flere av instruktørene arbeidet turnus gjorde gjennomføring av scenariotrening med egne kolleger vanskelig. Høyt arbeidspress og sykefravær i avdelingene gjorde det også vanskelig å legge til rette for læringsøkter med scenariotrening. Vi har også erfart motstand mot scenariotrening som metode fordi det er utfordrende å bli observert, å få tilbakemeldinger og å reflektere over egen yrkesutøvelse.

To deltakere fra en virksomhet med tjenester til personer med utviklingshemming gjennomførte scenariotrening for egne kolleger. I evaluering med spørreskjema fra denne virksomheten svarte flertallet at det hadde vært fokus på å lære, ikke å bli evaluert og at de opplevde mestring i scenariotreningen. En av kollegene svarte slik:

«Føler de skapte trygghet slik at deltakerne kunne senke skuldrene og de ga konstruktive tilbakemeldinger.»

Trygghet i rollen

Vi ønsket at instruktørene skulle jobbe i par for å øke tryggheten i rollen som instruktør og for at en av dem kunne ha rollen som markør. Der deltakerne lyktes med å gjennomføre scenariotrening, var også forutsetningene bedre ved at instruktørene arbeidet i dagstilling og hadde en rolle som fagutvikler. Vi tilpasset scenariotreningen underveis i prosjektarbeidet for å skape mer trygghet. En «Tabletop-øvelse» ble innført for å gjøre deltakerne mer fortrolige med det aktuelle scenariet og for å skape trygghet.

«Tabletop-øvelse» innebærer at kolleger sitter rundt et bord og reflekterer over et aktuelt scenario. Instruktøren kan utfordre kollegene ved å stille spørsmål og svare på spørsmål som er naturlige i en forhåndssamtale. Og kollegene får anledning til å leve seg inn i hvordan det er å være pasient og pårørende i forhåndssamtalen. Instruktøren kan videre få en forståelse av om kollegene er klar for å gå videre til scenariotrening.

En godt ledet «table top» er simuleringslikt i øyeblikk, og gir i seg selv læringsutbytte (Wendelboe et al., 2020).

Dessuten er det til hjelp for at kolleger som deltar i opplæring skal forstå scenariet og de ulike rollene godt. Videre har vi erfart at de som skal lære å lede scenariotrening trenger en grundig forståelse av forhåndssamtale før de går inn i rollen som instruktør. «Tabletop-øvelsen» har senket terskelen for både dem som skal lære å lede scenariotrening og for kollegene som skal delta i scenariotrening. I tråd med prinsippene for personsentrert undervisning og voksne personers læring blir scenariene i de praktiske øvelsene med å lede scenariotrening nært knyttet til deltakernes praksisvirkelighet. Veileder/pedagog som leder kurset anerkjenner kursdeltakerens tidligere erfaring og understøtter det å knytte nye erfaringer, som de får gjennom å lede scenariotrening, til tidligere erfaringer med opplæring av kolleger.  

I 2024 utvidet vi kurset til to dager à fem timer hvor vi la vekt på å lede scenariotrening og dybdeforståelse av forhåndssamtalen. Kurslederne hadde kompetanse i veiledning og/ eller pedagogikk, og opplæring i helsefaglig simulering. Prinsippene i «tabletop-øvelsen» ble videreført og nedfelt i en veiledningsguide for instruktørene. Veiledningsguiden beskriver planlegging, det å forberede egne kolleger på scenariotreningen, å gjennomføre og observere scenariotreningen og til slutt forslag til hvordan debrif bør gjennomføres.

Kursdeltakerne deltok i dialogbasert undervisning med emnene forhåndssamtale og empatisk kommunikasjon, forhåndssamtale med personer med utviklingshemming og beslutningsstøtte, vurdering av samtykkekompetanse og det å undervise og veilede egne kolleger. I tillegg arrangerte vi en digital samling med erfaringsutveksling basert på deltakernes refleksjonsnotater. Vi gjennomførte instruktørkurs for forhåndssamtale med deltakere fra kommuner i Østfold og Sykehuset Østfold. Deltakerne hadde flere års erfaring som helsepersonell, god innsikt i fagfeltet palliasjon og flere hadde videreutdanninger. Det var verdifullt å ha med deltakere fra både kommunene og sykehuset, og det var mye erfaringsdeling i løpet av kursdagene. Evaluering av instruktørkurs forhåndssamtale i 2024 viste at deltakerne i stor grad har fått økt kunnskap om og ferdighet i å lede scenariotrening, og også at de er motivert for å utvikle seg videre. Flertallet av instruktørene er enten i gang med eller har planlagt å ha scenariotrening i forhåndssamtale med egne kolleger.

Betydning for praksis

Voksne deltakere i opplæring har erfaringer og «knagger» å henge sin nye kunnskap på. Det er vesentlig at instruktørene evner å hente opp og oppdage kunnskapen som deltakerne tar med seg inn i scenariotreningen og i debrifen. Viktigere enn selve metoden for opplæring er personen som lærer (Knowles et al., 2025). Og i tråd med personsentrert undervisning er det et mål å bidra til at den som lærer blir selvstendig og aktiv i læreprosessen (Barrett-Lennard, 1998). Opplæring som instruktør i forhåndssamtale kan legge et godt grunnlag for å delta på kurs i fasilitering av helsefaglig simulering. Det kan også være rimelig å påstå at en instruktør kan opparbeide ferdighet som fasilitator for helsefaglig simulering gjennom erfaring med å lede scenariotrening på forhåndssamtale og deltakelse i nettverk for instruktører hvor erfaringer blir delt og reflektert over.

En forenklet opplæring i å lede scenariotrening på forhåndssamtale, gjør det enklere for kommunene å sende deltakere på kurs. Instruktørkurs i forhåndssamtale går over to dager à fem timer mens fasilitatorkurs for helsefaglig simulering går over tre dager à sju timer. Instruktøren vil også kunne gjennomføre scenariotreningen på arbeidsstedet, og kollegene slipper å bruke tid på å reise til et kurssted.

Det synes rimelig å stille spørsmålet om en fullverdig fasilitatoropplæring er å foretrekke fordi fasilitatoren kan fasilitere simuleringstrening uavhengig av emnet for simuleringen alt etter hva arbeidsstedet har behov for. Det forutsetter en kapasitet for opplæring av fasilitatorer for helsefaglig simulering de fleste kommuner ikke har. Den forenklede modellen for å lære å lede scenariotrening på forhåndssamtale som vi har beskrevet her, kan bidra til økt kompetanse i gjennomføring av forhåndssamtale og til at flere forhåndssamtaler blir gjennomført.    

Konklusjon

Erfaringen med kurs for erfarne sykepleiere, vernepleiere og helsefagarbeidere i å lede scenariotrening på forhåndssamtale i perioden 2022 til 2024 har ført fram til en modell for å lære å lede scenariotrening på forhåndssamtale. Forhåndssamtale i seg selv understøtter personsentret praksis, og opplæringen av instruktører som skal lede scenariotrening og instruktørenes kolleger som deltar i scenariotreningen følger prinsippene for personsentrert undervisning der det er fokus på personen som skal lære og å understøtte det å ta ansvar for egen læring.