Børge Holden, psykolog, Sykehuset Innlandet og Habilitering Hadeland

I USA, særlig på 1970- og 1980-tallet, var det mye debatt blant atferdsanalytikere om hvorvidt all utfordrende atferd kan behandles uten tvang, eller om tvang faktisk kan være nødvendig. Debatten kulminerte i en bok der mange atferdsanalytikere skrev om aversive og ikke – aversive tiltak (tiltak som inneholder ubehag/tvang, og tiltak som ikke gjør det) (Repp & Singh, 1990). «Optimistene» mente at å unngå tvang, kun var et spørsmål om å finne årsaker (Carr, Robinson & Palumbo, 1990). De «nøkterne» mente at tvang ikke alltid kan unngås (Axelrod, 1990). Debatten kulminerte også i at de som var mest imot aversive tiltak, dannet retningen positiv atferdsstøtte, PAS (positive behavior support, PBS) (Johnston, Foxx, Jacobson, Green & Mulick, 2006).

Børge Holden, psykolog, Sykehuset Innlandet og Habilitering Hadeland

Øystein Helmikstøl

PAS’ rammeverk kombineres med atferdsanalytiske metoder. I den forbindelse nevner Berge (2023) funksjonelle analyser for å finne årsaker til utfordrende atferd, og ikke – aversive metoder. Som andre «kunnskapsbaserte tilnærminger» nevner han ACT (aksept- og forpliktelsesterapi) og ART (Aggression Replacement Training). (Men ACT har et atferdsanalytisk opphav, og ART har store atferdsanalytiske innslag, derav min kursiv).

Heggheim og Sørland (2019) tilføyer at å redusere utfordrende atferd, ikke er hovedmål, men «en sekundær gevinst» av økt livskvalitet som oppnås ved å forstå den utfordrende atferdens funksjon og «den brede konteksten som atferden skjer i» (s. 3). Man skal aldri fjerne utfordrende atferd uten å erstatte den, og utfordrende atferd forstås som personens «forsøk på å påvirke og utøve kontroll over sitt liv» (s. 11).

Berge (2023) hevder at da PAS oppsto, var det vanlig å mene at en person med utfordrende atferd «var syk, ond, manipulerende eller oppførte seg dårlig med vilje» (s. 6), og at tiltak ofte gikk ut på straff. PAS, derimot, går ut på å bli «kjent med og vektlegge personens interesser og ressurser (…) lete etter styrker og det som er bra … tilrettelegge for størst mulig (…) aktivitet, deltakelse og medborgerskap (…) livskvalitet og legge til rette for å forebygge og redusere utfordrende atferd» (s. 7). Heggheim og Sørland (2019) skriver at PAS avviser å forstå utfordrende atferd som «psykisk sykdom» (s. 11).

Heggheim og Sørland (2019) skriver også at PAS er den mest effektive og sosialt valide tilnærming til å avhjelpe utfordrende atferd, men også at «Hadde det ikke vært for de siste 35 årene med forskning innenfor anvendt atferdsanalyse, kunne ikke PAS ha eksistert» (s. 10). Deres kilde er fra 2002, som betyr at de sikter til forskning siden 1960 – -tallet.

Berge (2023) kaller PAS «et rammeverk og en helhetstenkning for alt vi gjør» (s. 6). Som grunnlag for PAS, viser Berge (2023) og Heggheim og Sørland (2019) til FN – konvensjonen om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD), og til Helsedirektoratets veileder Gode helse- og omsorgstjenester for personer med utviklingshemming. Begge legger vekt på at personer med utviklingshemming har samme rettigheter som andre, og at selvbestemmelse og like muligheter for å leve verdige og meningsfylte liv bør ligge til grunn for all tjenesteyting. De viser også til kapittel 9 (Helsedirektoratet, 2015). Heggheim og Sørland (2019) refererer i tillegg til NOU 17 På lik linje (Barne- og likestillingsdepartementet, 2016), som har mye felles med de andre dokumentene. De skriver sågar at «PAS bygges verdimessig på» (s. 6) de nevnte dokumentene, og at PAS’ fokus på personens behov og preferanser er «i overensstemmelse med norske retningslinjer» (s. 18). De viser igjen til rundskrivet til kapittel 9 (Helsedirektoratet, 2015), som sier at man skal avklare hva personen vil oppnå med utfordrende atferd, og hjelpe personen til å vise det på andre måter, og at «Dette vektlegges også i PAS» (s. 10).

Alt ved PAS som ikke er atferdsanalytisk metodikk, samsvarer altså med offentlige dokumenter, og mye er hentet fra dem. Jeg kommer tilbake til hva dette, og bruken av atferdsanalytiske metoder, betyr for PAS sin berettigelse.

Atferdsanalyse og sosial validitet

Atferdsanalysens grunnlegger, B. F. Skinner (1904–1990) var sterkt imot straff: «I det lange løp virker straff, til forskjell fra forsterkning, til ulempe både for den straffede og den som straffer. De aversive stimuli (…) skaper emosjoner, inkludert predisposisjoner til å unnslippe eller å ta igjen, og hemmende angst» (1953, s. 183).

Han beskriver angst som «En vanlig følgetilstand ved unngåing eller unnslipping (…) frykt for en framtidig hendelse kan vekkes av spesielle stimuli som har kommet forut for straffende hendelser, eller av (…) miljøet der slike hendelser har skjedd» (s. 362). Også andre reaksjoner kan oppstå, som «å opptre aggressivt mot den som kontrollerer, og mindre annen atferd. Emosjonen kan forskyves … til andre personer og ting generelt. Et mildt eksempel er dårlig humør, et ekstremt er sadisme. Raseri synes å være et upresist opprør» (1953, s. 362). Sitatene er fra Science and Human Behavior, som er full av beskrivelser av uheldige miljøforhold, hva de kan føre til, og hva som kan gjøres.

I 1974/2022 skrev Goldiamond om «å konstruere repertoarer (eller å rekonstruere eller overføre dem til nye situasjoner), heller enn å eliminere repertoarer» (s. 121). På samme tid skrev Wahler (1975; Wahler, House & Stambaugh, 1976) om økologiske faktorer i forståelse og behandling av utfordrende atferd, og om å utvide atferdsanalyse i den retning (Wahler & Fox, 1981).

Atferdsanalytikeren Montrose M. Wolf lanserte begrepet sosial validitet i 1978, og oppsummerte det slik:

Målenes sosiale betydning. Er atferdsmålene virkelig de som samfunnet ønsker?

Hvor sosialt passende prosedyrene er. Rettferdiggjør midlene målene? Altså, finner deltakerne, omsorgspersoner og andre mottakere behandlingstiltakene akseptable?

Effektenes sosiale betydning. Er mottakerne fornøyde med resultatene? Alle resultatene, også eventuelle uventede.

Etiske retningslinjer

I USA startet arbeidet med å lage atferdsanalytiske etiske retningslinjer på 1960 – -tallet, og skjøt fart fra 1972 etter en skandale i et fengsel, der atferdsanalyse hadde vært brukt svært primitivt (Bailey & Burch, 2016). Norsk atferdsanalytisk forening (NAFO) laget sine første etiske retningslinjer i 1986, bygget på «Det minst restriktive alternative prinsipp». De tre første punktene var:

Hvis et tiltak er kontroversielt, har man da konsultert kolleger, eventuelle interesseorganisasjoner, og vurdert alternative tiltak på nytt?

Frivillighet: Skyldes klientens medvirkning overtalelse eller tvang, og kan klienten trekke seg fra tiltaket uten at det medfører tap eller ubehag?

Tvang: Hvis tiltaket skjer under tvang hjemlet i norsk lov, har klienten da fått mulighet til å velge mellom ulike behandlingstilbud og/eller mellom ulike terapeuter?

Selv har jeg (Holden, 2003) ment lenge at en måte å unngå å bruke tvang på, er å redusere mål for atferdsendring.

Mye i rundskrivet til kapittel 9 (Helsedirektoratet, 2015) er atferdsanalyse, som å avdekke årsaker til utfordrende atferd, gjøre en funksjonell analyse, kartlegge eventuelle foranledninger og konsekvenser som utløser og opprettholder atferden, sjekke om atferden utløses av at personen opplever et ubehag eller å mangle noe, og om måten atferden blir møtt på, bidrar til at personen gjentar atferden. Det påpekes at en funksjonell analyse kan gi grunnlag for forebygging, andre løsninger og opplærings- og treningstiltak (s. 41).

I 2007 skrev jeg en artikkel om behandling av ekstrem selvskading (Holden, 2007), og på samme tid var det lignende artikler (blant annet Holden, Finstad, Grønnerud & Ravndal, 2009). Den «brede konteksten» for atferden ble i høyeste grad tatt hensyn til.

Å redusere bruk av aversive tiltak var i gang før PAS oppsto, og lenge før PAS kom til Norge, og har fortsatt uavhengig av PAS.

Trenger vi PAS når offentlige
dokumenter sier det samme?

Berge (2023) og Heggheim og Sørland (2019) viser altså til offentlige dokumenter som grunnlag for den delen av PAS som ikke er atferdsanalyse. Jeg ser derfor nærmere på hva dokumentene sier. 

Rundskrivet til kapittel 9 (Helsedirektoratet, 2015) viser til annet relevant regelverk, som kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenestene, helsepersonelloven, pasientjournalforskriften, diskriminerings- og tilgjengelighetsloven, barneloven, opplæringsloven og internasjonale konvensjoner som i sum tar opp mye om etikk, rettigheter og annet. Rundskrivet har en egen del om etikk og grunnleggende rettigheter (s. 26–31), det vil si rett til selvbestemmelse, til å treffe egne valg, være seg selv og ikke å bli utnyttet, til privatliv og forsvarlig levestandard, tjenestetilbud, opplæring/utdanning, utøvelse av tro og livssyn, og til å benytte rettigheter.

Under Livsmiljø, tjenestetilbud og særlige utfordringer (s. 32–44) utdypes dette, ikke minst mulige utfordringer ved utviklingshemning, og årsaker og tilnærminger til utfordrende atferd (s. 40–43). Det kreves ‘andre løsninger’ (s. 70–73), det vil si tiltak uten tvang, før tvang eventuelt utføres, og det er egne avsnitt om forebygging ved tilrettelegging av tjenestetilbudet og ved opplæring, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne. I tillegg beskrives hvilken skade som må foreligge før tvang kan brukes, forholdsmessighet mellom skade og tvangsbruk og faglig og etisk forsvarlig tvang. Rundskrivet nevner også psykiske lidelser som mulig årsak til utfordrende atferd, til forskjell fra hva Heggheim og Sørland (2019, s. 11) skriver om PAS. Jeg er mest enig med rundskrivet, se Holden, 2001.

Alt i rundskrivet om etikk, livskvalitet, alternativer og annet, er det samme som PAS framhever, men som forelå før. Det meste står i rundskrivet til Kapittel 6A (Sosial- og helsedepartementet, 1998) og dets forarbeider (Sosialdepartementet, 1991), som kom på 1990 – – tallet, da PAS ennå var nytt i USA. PAS påvirket verken kapittel 6A- eller kapittel 9 – rundskrivet, der atferdsanalytiske metoder nevnes mye.

Veilederen Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemning (Helsedirektoratet, 2021) gir råd og stiller krav. Kommuner skal generelt styrke tjenesteyteres kommunikasjons- og relasjonskompetanse, legge til rette for selvbestemmelse, beslutningsstøtte og å kunne medvirke på systemnivå, utføre tillitsskapende tiltak overfor tjenestemottakere som takker nei til nødvendig bistand med mer.

Både kapittel 9 (Helsedirektoratet, 2015) og den nevnte veilederen er laget for personer med utviklingshemning, men er også relevante for andre som har spesielle behov for tjenester. NOU 17 fra 2016, På lik linje (Barne- og likestillingsdepartementet, 2016), overlapper en del med kapittel 9 og med veilederen, og trenger ikke å gjengis her.

I tillegg til de offentlige dokumentene, har vi:

Etiske retningslinjer

Den internasjonale atferdsanalytiske foreningen Association for Behavior Analysis International (ABAI) har ikke egne etiske retningslinjer, men bruker American Psychological Association sine. I 2012 diskuterte NAFO å lage egne etiske retningslinjer, men kom til at det holder med lover, offentlige dokumenter og de forskjellige fagforbunds retningslinjer.

Andre lover

Pasient- og brukerrettighetslovens § 3–1 sier at «Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient eller bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten eller brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud.» Straffelovens § 251 sier at « … straffes den som ved straffbar eller annen urettmessig atferd eller ved å true med slik atferd tvinger noen til å gjøre, tåle eller unnlate noe».

Konklusjon

Det PAS er, utover å bruke atferdsanalytiske metoder, er knapt noe utover samfunnets syn, det vil si fellesgods. Det bør gjøre PAS overflødig.

Sluttkommentarer

PAS kom, i USA, på slutten av den «gamle tid». Selv om bruken av restriktive tiltak avtok, kunne det være noe behov for PAS sine vektlegginger, og for at organisasjoner, personer og fagretninger tok stilling til etikk og verdier. Da PAS for alvor kom til Norge, for kanskje cirka ti år siden, var den tiden over.

Atferdsanalyse har en lang historie, og dermed noe på «rullebladet», som har gitt stereotype oppfatninger. Slike stereotypier har gjort det lettere for PAS å framstå som et «plettfritt» alternativ. Som i USA har det norske PAS – miljøet jobbet godt politisk og markedsført seg. Mange kommuner har avvist atferdsanalyse og adoptert PAS, og et kommunalt PAS – nettverk startet i 2015.

I Norge finnes det personer som har mislikt atferdsanalyse, men som bruker atferdsanalytiske metoder innenfor PAS, og som benekter at de er atferdsanalytiske. I takt med at PAS blir mer etablert og selvbevisst, er det naturlig at båndene til atferdsanalyse svekkes. Situasjonen i Norge synes mer og mer å være at atferdsanalytisk arbeid må skje ut fra PAS. Sier man at man er atferdsanalytiker, og «bare» følger lover og retningslinjer, stenges man ute fra mange jobber og oppdrag. Stalford, Graham og Keenan (2024) beskriver hvor langt dette er kommet i England og Irland, der foreninger har anerkjent PAS, og tatt avstand fra atferdsanalyse. Atferdsanalytikere som likevel kommer «innenfor», ved å ordlegge seg riktig, «avsløres» imidlertid neppe. Det indikerer igjen at det ikke er noe unikt ved PAS, og at grunnlaget for PAS sin utbredelse er overfladisk. Det er knapt å forvente at politikere ser dette, men ledere bør se mer på innhold enn på innpakning.

Jeg slutter meg til Johnston et al. (2006), som skriver at PAS sin «økende aksept innenfor utviklingshemning og opplæring har ikke fremmet aksepten av anvendt atferdsanalyse» (s. 52). Resultatet av at atferdsanalyse underlegges PAS, kan bli at atferdsanalytikeres identitet utviskes, som for andre som må skjule seg.

Jeg har ikke stor omsorg for PAS, men atferdsanalytikere kan atferdsanalytiske metoder best. Ved å svekke atferdsanalyses posisjon, svekkes den fagretningen som PAS får metoder fra. Det er neppe heller PAS tjent med.

Hva kan atferdsanalytikere gjøre? Noe mellom å bli kameleoner, og å ta kampen opp. Jeg mener at norske atferdsanalytikere må diskutere hvilken holdning som skal inntas til PAS, og at PAS – miljøet må diskutere hvordan det kan opptre redelig overfor atferdsanalyse.

Oppsummering

Positiv atferdsstøtte (PAS) oppsto rundt 1990 ved at de amerikanske atferdsanalytikerne som var mest imot bruk av restriktive tiltak, etablerte en fagretning der kun ikke – restriktive atferdsanalytiske metoder skulle brukes, og innenfor rammene av mest mulig selvbestemmelse og en bredest mulig tilnærming til å forstå og behandle utfordrende atferd. PAS kom for alvor til Norge for cirka ti år siden. Da var imidlertid de rammene som PAS vektlegger, for lengst på plass, særlig gjennom rundskrivene til lovkapitler som regulerer bruk av tvang overfor mennesker med utviklingshemning, og som også stiller en rekke andre krav til tjenesteyting. Dermed er det vanskelig å se hva PAS i praksis kan bidra med. For atferdsanalytikere medfører PAS at man i flere og flere kommuner må bekjenne seg til PAS for å få arbeide atferdsanalytisk.
til PAS.