Monica Hermann, Silje Ekre, Marit Elin Hansen, Eli Myklebust, Sissel Lavoll Martinsen, Astrid Håland

Hvordan får vi optimalisert legemiddelbehandlingen hos personer med utviklingshemming? Spesielt vanskelig er det hos personer som har problemer med å uttrykke effekt og bivirkninger av legemidler. I dette prosjektet har vi innført legemiddelgjennomgang for personer med utviklingshemming i boliger med heldøgnsomsorg i tre kommuner. I artikkelen presenterer vi funn fra legemiddelgjennomgangene og erfaringer fra prosjektet.

Bakgrunn

Begrepet «legemiddelrelatert problem» brukes om situasjoner der legemiddelbruken ikke er optimal og omfatter blant annet bruk av uhensiktsmessige eller unødvendige legemidler, manglende behandling, bivirkninger og legemiddelinteraksjoner (Ruths et al., 2007). Forekomsten av legemiddelrelaterte problemer hos personer med utviklingshemming er høy, både fordi legemiddelbruken er høy hos denne gruppen og fordi det for mange med utviklingshemming kan være en utfordring å gi uttrykk for effekt og bivirkninger av legemidlene de bruker (Nabhanizadeh et al., 2019). En tidligere studie fra Norge viste at det ved legemiddelgjennomgang hos 12 personer med varierende grad av utviklingshemming, ble avdekket i gjennomsnitt fem legemiddelrelaterte problem per pasient (Bygdnes, 2016).

En systematisk legemiddelgjennomgang er en metode for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk slik at man sikrer best mulig effekt og reduserer risiko for bivirkninger og uheldige hendelser. I de nasjonale faglige rådene for legemiddelgjennomgang er det presisert at det er spesielt viktig å vurdere behov for legemiddelgjennomgang hos personer med nedsatt evne til egenomsorg, herunder personer med utviklingshemming (Helsedirektoratet, 2022). Det er virksomhetsleder sitt ansvar at virksomheten har prosedyrer for å sikre at det gjennomføres legemiddelgjennomgang når det er nødvendig, mens fastlegen har ansvar for selve gjennomføringen av legemiddelgjennomgangen (Fastlegeforskriften, 2013; Helsedirektoratet, 2022). Fastlegeforskriften sier ikke noe om involvering av andre yrkesgrupper i legemiddelgjennomgangen, men fra forskning på ulike pasientgrupper er det vist at en tverrfaglig tilnærming til legemiddelgjennomgang gjør at flere legemiddelrelaterte problemer avdekkes (Fastlegeforskriften, 2013).

For personer med utviklingshemming i boliger er det hensiktsmessig at legemiddelgjennomgangen gjennomføres i samarbeid med personalet i boligen. Disse kan bidra med informasjon om brukerens behov, brukerens og eventuelt pårørendes ønsker, kartlegging av symptomer og funksjon i forkant av legemiddelgjennomgangen, mens det er legen som har ansvaret for den endelige forskrivningen og beslutningene som tas. Personalet i boligen har også ofte ansvaret for å følge opp de beslutninger som tas i legemiddelgjennomgangen.

Prosjekt i tre kommuner på Vestlandet

Det finnes ikke oversikt over i hvilken grad systematisk legemiddelgjennomgang for personer med utviklingshemming i Norge blir gjennomført. Fram til 2019 var erfaringen i Haugesund, Karmøy og Stord kommune at dette sjelden ble prioritert. I 2019 ble det derfor besluttet å starte opp med et pilotprosjekt der det skulle gjennomføres systematisk legemiddelgjennomgang for personer i boliger med heldøgnsomsorg i disse tre kommunene.

Til sammen seks boliger i de tre kommunene deltok. De aktuelle boligene ble valgt ut fordi de hadde ansatte som deltok på nettverkssamlinger om legemiddelgjennomgang i boliger for personer med utviklingshemming. Alle beboere som brukte legemidler, var aktuelle for deltakelse i prosjektet.

Selve legemiddelgjennomgangene ble gjennomført i tråd med det som var gjeldende veileder i 2019 (Helsedirektoratet, 2015), men med mindre justeringer som ble gjort for å tilpasse til pasientgruppen. Justeringene gjaldt opplysninger innhentet i forkant av legemiddelgjennomgangen, der standardiserte verktøy som var utviklet på det tidspunktet ikke var så godt egnet for personer med utviklingshemming.

Den systematiske kartleggingen i forkant av legemiddelgjennomgangen omfattet blant annet psykisk og fysisk funksjonsnivå, evne til kommunikasjon, ernæring og eliminasjon, kartlegging av smerte, status respirasjon, sirkulasjon, hud/slimhinner og funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler (informasjon om svelgevansker, motstand mot å ta legemidler osv.). Det ble også innhentet informasjon om det var aktuelle problemstillinger som det var spesielt viktig å få løst i legemiddelgjennomgangen. Selve legemiddelgjennomgangen ble gjennomført på fastlegens kontor med beboer og enten vernepleier eller sykepleier fra boligen til stede. Endringer som ble besluttet i legemiddelgjennomgangen ble dokumentert i journalen og medisinlisten ble oppdatert.

Sikt (tidligere Norsk senter for forskningsdata, NSD) har vurdert at prosjektet er i samsvar med personvernlovgivningen (257619). Samtykke til deltakelse ble innhentet fra deltakerens verge og de beboerne som hadde forutsetninger for å forstå hva prosjektet innebar fikk tilpasset informasjon.

Hva fant vi?

Vi gjennomførte legemiddelgjennomgang for totalt 19 beboere i heldøgnsomsorg i kommunal bolig. Av disse var det en betydelig andel av deltakerne som hadde begrenset eller manglende evne til å uttrykke smerte og betydelig redusert evne til å kunne uttrykke effekt og bivirkninger av legemidler (tabell 1). Median alder hos deltakerne var 55 år med en spredning fra 30 til 79 år. Median totalt antall legemidler var 12 (3-19). Legemidler i ATC gruppe N (nervesystemet) var hyppigst brukt og totalt 18 av 19 beboere brukte ett eller flere legemidler i denne kategorien (tabell 1).

Hermann et. al

Hermann et. al

Hos 15 (79 prosent) av beboerne ble det gjort endringer i legemiddellista i legemiddelgjennomgangen. Hos to personer var eneste endring i at det ble påført indikasjon der dette manglet, mens hos de resterende 13 ble det også gjort endringer i selve legemiddelbehandlingen. Totalt ble det gjort 66 endringer (tabell 1). Den vanligste endringen som ble gjort i legemiddelgjennomgangen var påføring av indikasjon på medisinlista (53 prosent av endringene). Dette gjaldt over halvparten av endringene og er i samsvar med tidligere funn for denne pasientgruppa (Scheifes et al., 2016). Manglende opplysning om indikasjon kan være utfordrende for personalet, da dette er essensiell informasjon for å kunne følge opp effekt av legemiddelet. For legemidler som gis «ved behov», kan manglende skriftlig informasjon om indikasjon føre til usikkerhet hos personalet rundt hvilke situasjoner legemiddelet bør gis.  

Nest største kategori av endringer var tillegg av legemiddel der totalt 16 nye legemidler ble lagt til (24 prosent). Dette var i hovedsak beroligende midler (benzodiazepiner), smertestillende midler og mage-tarmregulerende midler. Hos bare seks av beboerne der det ble gjort endring i behandlingen var det gjort avtale med fastlegen om at personalet skulle følge opp effekt av endringen, det vil si observere forandringer i søvn, smerte eller blodtrykk.

For fire av beboerne i denne studien var det oppgitt at beboeren hadde behov for hjelp med smerteproblematikk, men hos bare to av disse ble det gjort endringer i smertebehandlingen etter legemiddelgjennomgangen. En mulig årsak til dette kan være at mangelen på kliniske retningslinjer for smertebehandling i denne pasientgruppen gjør at fastlegene syns dette er utfordrende (Lonchampt et al., 2020). En annen mulig årsak til at det ikke er lagt til smertestillende legemidler kan være at disse pasientene allerede bruker mange legemidler og at legene er tilbakeholdne med å legge til nye legemidler til et allerede komplisert legemiddelregime.

Et tilsynelatende paradoks er at risikoen for underbehandling øker ved økende antall legemidler (Blanco-Reina et al., 2015). Det vil si at pasienten har symptomer/plager som burde hatt legemiddelbehandling. En mulig årsak til dette er at mange leger ønsker å unngå forskrivning av flere legemidler til pasienter som allerede bruker mange legemidler på grunn av de potensielt uheldige sidene ved polyfarmasi, som bivirkninger og legemiddelinteraksjoner. Det kan tenkes at dette er grunnen til at det bare ble lagt til smertestillende legemidler i halvparten av tilfellene der smerter var oppgitt som en problemstilling som vernepleier eller sykepleier mente det var spesielt viktig å få løst.

Dosereduksjon og/eller seponering av legemidler ble gjennomført hos totalt fem av de 19 personene som deltok, men vi vet ikke om endringene skyldes mistanke om bivirkninger hos de aktuelle pasientene. Det er imidlertid en mulighet for at bivirkninger hos denne gruppen pasienter underrapporteres, blant annet fordi det finnes begrensede verktøy for å avdekke bivirkninger hos personer som har utfordringer med å oppfatte og kommunisere dette selv. En scoping review fra 2022 viste at det bare finnes ett verktøy opprinnelig er utviklet for å identifisere bivirkninger hos personer med utviklingshemming og at dette verktøyet er utviklet kun for å oppdage bivirkninger av psykotrope legemidler (Kelly et al., 2022).

Manglende avdekking av bivirkninger representerer potensielt en utfordring for livskvaliteten til personene det gjelder. Det er et stort behov for utvikling av verktøy som kan hjelpe med å avdekke bivirkninger på tvers av legemiddelgrupper hos personer med utviklingshemming (Kelly et al., 2022). 

Erfaringer fra prosjektet

I dette prosjektet var det opprinnelig planlagt legemiddelgjennomgang for 29 personer, men praktiske vansker med gjennomføringen gjorde at det kun ble utført hos 19 beboere. Et godt samarbeid mellom personalet i boligen og fastlegen er helt avgjørende for å få gjennomført legemiddelgjennomganger. Tilbakemeldingene fra personalet i boligene viser at samarbeidet med fastlegene og vansker med å motivere beboerne for legebesøk og blodprøver utgjør hovedutfordringene.

Det ble rapportert om stor variasjon i fastlegenes forståelse av betydningen av legemiddelgjennomgang hos personer med utviklingshemming. Personalet opplevde at de måtte opplyse legene om hvilken takst som skulle brukes for legemiddelgjennomgang og at det var nødvendig å sette av ekstra tid til å gjennomføre legemiddelgjennomgang da tidsrammen for et vanlig fastlegebesøk ikke var tilstrekkelig.

I tillegg var det utfordringer med kontinuitet ved fastlegekontoret, slik at man opplevde å måtte informere om hensiktsmessige praktiske rutiner i forhold til organisering og blodprøvetaking på nytt hver gang, siden man gjerne møtte en vikar, eller en vikar for vikaren.

Fastlegene syntes behandling av denne pasientgruppa var vanskelig, blant annet fordi de hadde få pasienter med utviklingshemming og dermed begrenset erfaring. I en av boligene som deltok i prosjektet hadde alle beboerne samme fastlege. Her var det enklere å få til et samarbeid med fastlegen, og vedkommende gjorde også flere endringer i legemiddellistene enn sine kollegaer.

Enkelte av fastlegene begrunnet manglende endringer i legemiddellistene med at de ikke ønsket å endre på et legemiddel som var initiert av spesialist. Samtidig var det ikke ønskelig med et nytt besøk hos spesialisten, gjerne begrunnet med lang reisevei, og dermed ble det ikke gjort endringer i behandlingen. I en av kommunene ble dette løst ved å sørge for at årlige kontroller hos spesialist var gjennomført før legemiddelgjennomgangen hos fastlegen.

Flere av legene uttrykte at de var fornøyde med kartleggingen som de ansatte hadde gjennomført i forkant av legemiddelgjennomgangen. Dette ga dem verdifull informasjon når behandlingen skulle vurderes. I vårt prosjekt var utgangspunktet at blodprøver skulle tas i forkant av legemiddelgjennomgangen. Dette var i tråd med anbefalingen i den nasjonale veilederen som var gjeldende ved starten av dette prosjektet (Helsedirektoratet, 2015).

Enkelte leger mente imidlertid at blodprøver ikke skulle tas i forkant fordi de selv ville vurdere behovet for å ta prøvene. Dette er i tråd med de reviderte nasjonale faglige rådene for legemiddelgjennomgang som ble publisert i 2022, der det påpekes at behovet for forberedelse bør tilpasses pasientens tilstand og at utredning gjennom blodprøver bør veies opp mot faren for overdiagnostikk og overbehandling (Helsedirektoratet, 2022). En vurdering av den potensielle nytten av blodprøver er spesielt viktig i de tilfellene der beboeren motsetter seg blodprøvetaking.

De ansatte som var ansvarlige for at legemiddelgjennomgang ble gjennomført, opplevde også i enkelte tilfeller manglende forståelse for betydningen av legemiddelgjennomgang for personer med utviklingshemming blant andre ansatte i boligen. Dette gjorde at det kunne være vanskelig å få til et samarbeid rundt planleggingen av legemiddelgjennomgang, for eksempel å få satt av tid til å fylle ut kartleggingsskjema sammen med personalet med best kjennskap til beboeren.

Oppfølgingen av endringene som ble gjort ble pekt på som spesielt utfordrende. Særlig ble det pekt på at det var varierende kompetanse i personalgruppa knyttet til observasjon og oppfølging av effekt og bivirkninger av legemidlene. Manglende tilgang på utstyr var også en utfordring, for eksempel kunne mangel på blodtrykksapparat i boligen føre til at brukeren måtte flere ganger til lege for å få fulgt opp effekt av endring i blodtrykksbehandling. Dette kunne enkelt vært fulgt opp i boligen dersom utstyret hadde vært tilgjengelig.

Flere av boligene i prosjektet har innført årlig legemiddelgjennomgang for sine beboere i forlengelsen av prosjektperioden. Erfaringen fra prosjektet viser at det er lettere å gjennomføre legemiddelgjennomgang når dette gjøres systematisk og samarbeidet mellom boligen og fastlegen rundt legemiddelgjennomgang allerede er etablert.

Konklusjon

Den store andelen av beboerne som fikk medisinlista endret etter legemiddelgjennomgangen, indikerer at det er behov for en slik systematisk gjennomgang. Den vanligste endringen gjennomført i legemiddelgjennomgangen var påføring av indikasjon på medisinkortet. Dette kan være et viktig tiltak for å øke pasientsikkerheten fordi det er til hjelp for personalet i boligen, både for å vite i hvilke tilfeller behovsmedisiner skal gis og for å følge opp effekt av de ulike legemidlene.