I CD-10 (den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer) klassifiserer psykisk utviklingshemning som «tilstand av forsinket eller mangelfull utvikling av evner og funksjonsnivå, som spesielt er kjennetegnet ved hemning av ferdigheter som manifesterer seg i utviklingsperioden, ferdigheter som bidrar til det generelle intelligensnivået, f. eks. kognitive, språklige, motoriske og sosiale. Utviklingshemning kan forekomme med eller uten andre psykiske og somatiske lidelser.
Graden av psykisk utviklingshemning blir vanligvis vurdert ut fra standardiserte intelligensprøver. Disse kan suppleres med skalaer som måler sosial tilpasning i et gitt miljø. Målene gir en tilnærmet indikasjon på graden av psykisk utviklingshemning. Diagnosen avhenger også av en samlet vurdering av de intellektuelle ferdighetene, bedømt av en erfaren kliniker».
ICD-10 skiller mellom lett, moderat, alvorlig og dyp psykisk utviklingshemning. Lett psykisk utviklingshemning innebærer en IQ på 50-69, som tilsvarer en mental alder på 9-12 år. Moderat psykisk utviklingshemning innebærer en IQ på 35-49 og en mental alder på 6-9 år, mens alvorlig psykisk utviklingshemning tilsier en IQ på 20-34 og en mental alder på 3-6 år og dyp psykisk utviklingshemning har en IQ på under 20 og mental alder under 3 år.
De fleste med lett psykisk utviklingshemning utvikler sosiale ferdigheter og språk innen femårsalder og kan ofte ikke skjelnes fra barn med ordinær fungering. Personer med lett psykisk utviklingshemning vil i løpet av tenårene kunne tilegne seg skoleferdigheter tilsvarende 5-6. klasse. Mange personer med lett psykisk utviklingshemning vil med noe støtte kunne klare seg godt i samfunnet, men med noen begrensninger knyttet til utdanning og arbeidsliv.
De fleste personer med moderat psykisk utviklingshemning vil lære seg noen kommunikasjonsferdigheter i løpet av de første leveårene. Mange vil, med opplæring og noe bistand kunne bli relativt selvstendige i forhold til blant annet personlig hygiene, påkledning og tilberedning av enkle matretter, men vil sjelden tilegne seg skoleferdigheter utover 2-3. skoleår.
De færreste med alvorlig psykisk utviklingshemning lærer å snakke i løpet av de første leveårene. I løpet av skolealder kan de lære en del tale og grunnleggende selvhjelpsferdigheter. De vil trenge nokså omfattende bistand også i det daglige.
De fleste med dyp psykisk utviklingshemning har en kjent nevrologisk tilstand som er årsak til utviklingshemningen. I løpet av barndommen viser de sterkt nedsatt sensorisk-motorisk fungering. Personer med dyp psykisk utviklingshemning vil være avhengig av omfattende og kontinuerlig bistand og tilsyn (Holden, internt notat, 2003).
I Norge var det i 2004 drøyt 20.000 personer med psykisk utviklingshemning som mottok tjenester (administrativ prevalens) mens det totalt er beregnet ca. 63.000 personer med psykisk utviklingshemning (Sosial- og Helsedirektoratet, 2005). Et lite moment i denne sammenheng er for øvrig at det er vanlig å regne med at ca. 2 prosent av befolkning har en IQ under 70 (Holden, internt notat, 2004).
Det foreligger ikke nøyaktig informasjon om hvor mange tjenestemottakere som omfattes av bestemmelsene i kapittel 4A. Imidlertid viser Helsetilsynets tilsynsmelding for 2005 at det er rapportert 457 personer som har godkjente vedtak, og at det er benyttet såkalte «enkeltmeldinger» («a-meldinger») for 1065 personer.
Etter kapittel 4A § 4A-5 tredje ledd bokstav a, kan det treffes beslutning om bruk av tvang og makt som skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner. Dersom det fattes en slik beslutning skal denne nedtegnes og melding skal sendes straks til den faglige ansvarlige for tjenesten, Fylkesmannen, verge/hjelpeverge og pårørende, jf § 4A-7 første ledd fjerde setning. Med andre ord så viser «a-melding» til aktuelle lovhjemmel (bokstav a) og saksbehandlingsregler (regler om at det skal skrives og sendes melding) knyttet til denne hjemmelen.
Mange personer med psykisk utviklingshemning som omfattes av lovreglene i kapittel 4A er ikke i stand til å fullt ut å se konsekvensene av sine handlinger, selv om jeg ovenfor understreker at mennesker med psykisk utviklingshemning generelt er en svært heterogen gruppe. Slike åpenbare kvalitetsmangler ved grunnlaget for autonomi medfører et tilsvarende behov for bistand fra omgivelsene (Kroken, 2001).
Det er nettopp med bakgrunn i slike og lignende tilfeller som senil demente, rusmisbrukere og enkelte personer med psykiske lidelser at selvbestemmelsesretten må være gradert. Og noen går langt i å påpeke behovet for bistand: «Vi må innse at mange av brukerne trenger at systemet og behandlerne avgjør hva som er best for dem. Medvirkning forutsetter at brukeren er rasjonell, kompetent og klar over sine valg. Det bør være åpenbart at ikke alle brukere av psykiske helsetjenester er det, i hvert fall ikke hele tiden» (Våpenstad, kronikk Aftenposten, 8. november 2005).
Dette synspunktet må betraktes som paternalistisk orientert og har avstedkommet reaksjoner. Imidlertid utdyper Våpenstad sine synspunkter og imøtegår kritikken i Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 43/2006. Våpenstads kommentar inneholder flere viktige og godt beskrevne poenger med relevans til tjenesteyting for personer med psykisk utviklingshemning: «En ensidig beskrivelse av bruker og behandler som like kan skygge for at bruker og behandler også er i en relasjon der behandleren har makt over brukeren. Å tildekke dette kan føre til mer maktmisbruk. Usynlig makt er farlig makt og kan gi rom for overgrep. Den makt som behandleren har over brukeren, kan håndheves på gode og dårlige måter» (s. 58). Våpenstad påpeker videre betydningen av tjenesteyterens profesjonalitet som på bakgrunn av ovenfor nevnte reduserte «autonomikompetanse» kan innebære at tjenesteyteren må avgjøre hva som er best for tjenestemottakeren.

Regulering av tilgang til mat
Helsetilsynet (2005) har gjennom sin tilsynsvirksomhet i 2003, 2004 og 2005 påvist omfattende uhjemlet tvangsbruk: «Eksempler på uhjemlet tvangsbruk er at ytterdøren er stengt med en krok for at bruker ikke skal gå ut, at tilgangen til mat begrenses ved at kjøleskap låses med hengelås eller annen regulering»(s. 21).
Imidlertid gir ikke kapittel 4A klare svar på hva som er akseptabelt eller ikke når det gjelder regulering av tilgang til mat, eller andre eiendeler og penger for den saks skyld. «Hva innebærer «annen regulering» av tilgangen til mat som forutsetter vedtak etter kapittel 4A? Jeg har mottatt flere henvendelser fra tjenesteledere og tjenesteytere som etterspør avklaring av dette temaet. Vil enhver regulering av tilgang til innholdet i f.eks en tjenestemottakers kjøleskap forutsette et vedtak? Eller vil f.eks en delvis regulering i form av fri tilgang til en «dagsrasjon» eller «måltidsrasjon» være akseptabelt? Hva bør være ordinært innhold i et kjøleskap? Når skal kjøleskapet fylles opp igjen?
Hva med regulering av tilgangen til tobakk? Hva med innelåsing av for eksempel rengjøringsmidler for å unngå skade? Hva er akseptabel omsorg/påvirkning og hva er tvang?»(Kroken, 2005 ss. 7-8).
Jeg skal gi noen korte eksempler som kan bidra til å belyse hva som regnes som tvang og hva som ikke regnes som tvang når det gjelder regulering av tilgang til mat. Tiltakene som er beskrevet nedenfor er for øvrig anbefalt av fastlege, bifalt av pårørende og «godkjent» av hjelpeverge. I tillegg var det ingen av tjenestemottakerne i eksemplene som motsatte seg tiltakene.

Tiltak som bør kreve vedtak etter kapittel 4A
I det første tilfellet hadde tjenestemottakeren dyp psykisk utviklingshemning og brukte rullestol. Vedkommende var helt avhengig av tjenesteyterne når det gjaldt tilberedning og tilgang til mat og drikke. Tjenestemottakeren hadde òg en omfattende feilstilling. Vektøkning medførte økt fare for forverring av nevnte feilstilling. For å unngå dette ble matinntaket redusert. Min vurdering er at dette tiltaket vil kreve et vedtak etter kapittel 4A.
I det neste tilfellet hadde tjenestemottakeren moderat psykisk utviklingshemning og hadde i tillegg en vanskelig regulerbar diabetes. Med bakgrunn i dette ble det etablert et kostholdsregime som innebar regulering av måltider mht. innhold og mengde. Utenom måltidene hadde tjenestemottakeren kun tilgang på matvarer som var anbefalt ut fra diabetes. Noe nedfrosset mat ble oppbevart i tjenestemottakerens leilighet (fryseboks på kjøleskapet), mens det meste av matvarer ble oppbevart i et kombinert kjøle- fryseskap på et kontor vegg i vegg med vedkommendes leilighet. Uten denne reguleringen inntok tjenestemottakeren mat og drikke uten hensyn til sin diabetes. Min vurdering er at denne reguleringen forutsetter vedtak etter kapittel 4A.
I et annet tilfelle ble tjenestemottakerens matvarer (med unntak av noen grønnsaker og litt drikke) oppbevart i et kjøleskap på fellesarealet utenom fastlagte måltider. Tjenestemottakeren som hadde alvorlig psykisk utviklingshemning var overvektig og hadde i tillegg en uforklarlig hyppig diaré. Tjenestemottakeren ble flau og mislikte å få diaré. For øvrig forsøkte vedkommende ved noen anledninger å oppsøke en nabo i bofellesskapet for å tilegne seg mat utenom de fastlagte måltidene. Reguleringen av tilgangen til mat bidro til en reduksjon i antall tilfeller med diaré. Min vurdering er at dette tiltaket vil kreve vedtak etter kapittel 4A.

Tiltak som ikke bør kreve vedtak etter kapittel 4A
I neste eksempel var situasjonen at tjenestemottakeren etter eget ønske fikk en «dagsrasjon» med mat og drikke utlevert kvelden i forveien. Resten av maten ble oppbevart i «personalbasen». Bakgrunnen for denne praksisen var at tjenestemottakeren selv ønsket at personalet skulle ta vare på matvarer og drikke. For mange år siden ble all tilgang til tjenestemottakerens mat regulert fordi tjenestemottakeren spiste uhemmet. Tjenestemottakeren fikk «påfyll» ved henvendelse til personalet og kunne i tillegg gå til butikken med personalet for å «fylle på». Tiltaket innebar ingen form for begrensning av tilgangen til mat og drikke. Tjenestemottakeren var også svært følsom for forandringer og den minste endring i rutiner knyttet for eksempel til innkjøp og oppbevaring av mat medførte betydelig uro. Dette tiltaket innebærer ikke tvang etter min vurdering.
I det siste tilfellet var tjenestemottakerens kjøleskap fjernet fra vedkommendes leilighet og satt inn på fellesarealet fordi tjenestemottakeren «tømte» kjøleskapet. Klienten var overvektig og hadde svært høye kolesterolverdier. Tjenestemottakeren hadde alvorlig psykisk utviklingshemning og nevnte tiltak hadde blitt benyttet i mange år.
Hva ble gjort? Kjøleskapet ble flyttet inn til tjenestemottakeren igjen med en «måltidsrasjon» og i tillegg grønnsaker. Gradvis ble kjøleskapet fylt opp med variert innhold som var tilstrekkelig til flere måltider. Tjenestemottakeren ble oppfordret og motivert til å spise kun til faste måltider og samtidig motivert til «sunne» innkjøp. I tillegg fikk tjenestemottakeren tilbud om økt fysisk aktivitet i form av bading/svømming og korte spaserturer som vedkommende likte. Disse endringene medførte at tjenestemottakeren gikk ubetydelig opp i vekt. Dette tiltaket innebærer ikke bruk av tvang etter min vurdering.

Noen momenter i avveiningen om det brukes tvang
Noen inntar raskt en fatalistisk holdning og sier «egentlig regulerer vi som tjenesteytere alt og slik sett blir jo alt vi gjør en form for tvang».
Andre påpeker betydningen av autonomiidealet i kapittel 4A og sier «vi kan jo ikke gjøre noe som helst lenger, de utviklingshemmede kan med loven i hånd bestemme alt selv».
Slike forenklede framstillinger bør åpenbart imøtegås. For å ta det siste først - i Rundskriv IS- 10/2004 heter det nettopp at «tjenestemottakere skal gis nye opplevelser og erfaringer, samt bli stimulert til videreutvikling og innlæring av nye ferdigheter» (s. 26). Og ulike former for stimulering, aktivisering, trening, opplæring, er viktige elementer i forebyggende strategier som er et krav i Kapittel 4A. I mange sammenhenger vil for øvrig forebygging, andre løsninger og behandling utgjøre samme strategi eller innebære samme tiltak.
I tillegg påpekes det nettopp i nevnte rundskriv at ikke alle former for påvirkning og regulering kan betraktes som tvang: «alminnelige oppfordringer regnes ikke som bruk av tvang eller makt. Dette omfatter å gi beskjeder eller overtale tjenestemottakeren til å gjøre eller unnlate noe, muntlig veiledning, forklaringer, vanlig motiveringsarbeid og lignende» (s. 39).
Det er ingen skarp grense mellom nøytral forklaring og en trussel (ibid). Videre heter det at «også ellers i samfunnet godtas det en viss bruk fysiske virkemidler i forbindelse med grensesetting og styring av andres handlinger uten at særskilt hjemmel anses påkrevd» (s. 39). Dette innebærer at milde fysiske påvirkninger som lett dytting, skyving, stenging, hindring og lignende ikke kan betraktes som tvang ved fravær av motstand fra tjenestemottakeren og så lenge en unngår lukkede grep (med unntak av håndledelse i forbindelse med ren bistand til for eksempel å reise seg opp, hvor en må akseptere lukkede grep) og bruker minimalt med krefter.
Når det gjelder grensegangen mellom hva som er akseptabel påvirkning og ikke, synes jeg for øvrig følgende sitat gir en liten pekepinn: «der det gode formål med å oppnå samtykke er utvilsomt, må det være mulig å bruke en god porsjon overtalelse. Det ligger i den psykisk utviklingshemmetes handikap at konsekvensene av handlingsvalget må gjøres konkrete, at valgsituasjonen må klargjøres flere ganger, gjerne med bruk av ulike ord og tilnærmingsmåter.
Overfor normale personer vil en slik tilnærming lett få karakter av et utidig forsøk på overtalelse til en handling som vedkommende ikke ønsker å samtykke til. Overfor psykisk utviklingshemmete kan en slik prosedyre være nødvendig for å klargjøre den reelle situasjonen» (Syse, s. 219, 1991). Her bør det presiseres at kapittel 4A ikke gir anledning til å samtykke til bruk av tvang. «Selv om en utviklingshemmet har samtykkekompetanse kan det uansett ikke samtykkes i forhold som omfattes av definisjonen av hva som regnes som tvang eller makt» (Rundskriv IS – 10/2004 s.23).
Alle tiltak som tjenestemottakere motsetter seg, innebærer bruk av tvang, og bestemmelsene i kapittel 4A kommer til anvendelse (med ovenfor nevnte unntak). Dette er tiltak som ut fra «subjektive forhold» (Rundskriv IS – 10/2004) utføres i strid med vedkommendes vilje og som ofte innebærer «overvinning av motstand» som er selve kjernen i tvangsbegrepet
I rundskriv IS – 10/2004 til kapittel 4A framgår det at tvangsbegrepet også omfatter «objektive forhold» – «tiltak som ut fra sin art regnes som tvang uansett motstand fra tjenestemottakeren» (s. 37). Det har jeg gitt eksempler på over. I nevnte rundskriv heter det (s.37) «Dersom tiltaket må antas å medføre fysisk eller psykisk ubehag, smerte eller lignende, som enhver person normalt ville reagere på, er det så inngripende at det uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt». Imidlertid er det viktig å understreke at ytterligere avklaringer ikke finnes i rundskrivet, og vurderingene jeg har gjort, er i hovedsak basert på erfaringsutveksling der fylkesmenn og fagmiljøer spiller en viktig rolle.
Som en parallell til å inkludere nevnte objektive forhold i tvangsbegrepet, inneholder forslag til endringer i pasientrettighetsloven – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse – også en bestemmelse som gir anledning til å bruke tvang ved fravær av motstand. I denne sammenheng er dette fenomenet omtalt som «antesipert (forventet) motstand». Som eksempel på dette fenomenet skriver Helse – og omsorgsdepartementet i sitt høringsnotat: «Et praktisk eksempel fra eldreomsorgen er den aldersdemente pasienten som til stadighet gir uttrykk for motvilje mot å innta nødvendige medisiner. Når helsepersonellet ut fra tidligere erfaringer med pasienten vet at pasienten med stor sannsynlighet vil motsette seg tilbudet om behandling, kan det være adgang til for eksempel å gi medisin i syltetøyet» (s.33).

Verdighet og rettssikkerhet
Rundskriv IS-10/2004 til kapittel 4A er omfattende og gir stort sett gode anvisninger med hensyn til lovanvendelse og saksbehandling når det gjelder «tradisjonell» (fysisk) bruk av tvang - og som det står på side 15: «For at veiledningen skal være mest mulig konkret, er det brukt enkelte eksempler».
Imidlertid er regulering av mat knapt kommentert i rundskrivet. Også andre «reguleringstiltak» (klær, andre personlige eiendeler, tobakk, penger osv.) er lite omtalt og avklart i rundskrivet. Entydige svar på alle spørsmål knyttet til den «kliniske virkeligheten» er naturlig nok en umulighet, men kapittel 4A som innebærer legitim paternalisme bør forutsette en mest mulig presis forvaltning.
Kapittel 4A bygger på det fundamentale etiske prinsippet om verdighet. Dette innebærer at det settes standarder for hvordan mennesker skal behandles uavhengig av hvilken situasjon de befinner seg i (Schroeder, Oldenquist & Rojahn, 1990). Det er nettopp gjennom slike standarder at rettssikkerheten til mennesker med psykisk utviklingshemning som noen av de mest vergeløse i vårt samfunn best kan ivaretas. I tider med stram kommuneøkonomi (se for eksempel Skeie, 2005) er det grunn til å påpeke betydningen av lovreglene i forhold til å sikre adekvate ressurser i tilfeller der bruk av tvang og makt vurderes.
I 2007 skal lovreglene i kapittel 4A evalueres. Dette innebærer en mulighet for ytterligere avklaringer og forbedringer. Det er liten tvil om at det foreligger behov for evaluering. Helsetilsynets landsomfattende tilsyn i 2005 avdekket bruk av tvang og makt i strid med lovbestemmelsene overfor personer med psykisk utviklingshemning i 41 av 53 undersøkte kommuner!

Litteratur
Helse – og omsorgsdepartementet: Høring – Endringer i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse.
Helsetilsynet: Tilsynsmelding 2005
Holden, B. (2004): Grader av psykisk utviklingshemning (internt notat).
Holden, B. (2003): Seks teser om psykisk utviklingshemning (internt notat).
Kroken, J. (2005): «Utilstrekkelig lov». Kronikk. Embla nr. 8/2005.
Kroken, J. (2005): Utstrakt bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning skjer, og er lite regulert av Kapittel 4A. En undersøkelse fra Hedmark. SOR- Rapport nr. 4/2005.
Kroken, J. (2001): «Evalueringen av Kapittel 6A – noen betraktninger.» Embla nr. 5, 2001.
Kroken, J. (2000): «Noen aspekter ved Kapittel 6A.» Spesialpedagogikk. Nr. 9/2000.
Rapport fra Helsetilsynet 2/2006: «Rettssikkerhet for utviklingshemmede. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2005 med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.»
Rundskriv IS-10/2004 til Lov om sosiale tjenester. «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning.» Sosial – og helsedirektoratet.
Schroeder, S. R., Oldenquist A. & Rojahn, J. (1990): «A conceptual framework for judging the humaneness and effectiveness of behavioral treatment.» In A. C. Repp & Singh (Eds.), Perspectives on the use of nonaversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities, (ss. 103-118). Sycamore IL: Sycamore Publishing Company.
Skeie, G. (2005): «Varsko» – notat til Sosial – og helsedirektoratet.
Sosial- og Helsedirektoratet (2005): Et nasjonalt kompetansemiljø for utviklingshemmede. Sosial- og Helsedirektoratet, avdeling for kommunale velferdstjenester. IS-1320.
Statens helsetilsyn (1998): ICD – 10. Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. 10. revisjon.
Syse, A. (1991): «Samtykke som kompetansegrunnlag for samhandling med og beslutninger overfor psykisk utviklingshemmede» – juridisk betraktning: I NOU 1991:20 Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning. Sosialdepartementet.
Våpenstad, E. V. (2006): «Bruker med virkning på behandleren.» Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Nr. 43, ss. 58- 59.
Våpenstad, E. V. (2005): «Hva er galt i psykisk helsevern?» Kronikk, Aftenposten 08.11.05.